I) Introducción:
El presente análisis sobre la importancia jurídica de la historia clínica pretende informar al personal de este Hospital, especialmente a los médicos, sobre uno de los numerosos as-pectos que abarca el amplio campo de la responsabilidad civil en la prestación de servicios asistenciales.
El tema no se agota aquí, existen muchas circunstancias en torno a la historia clínica que escapan a esta somera disquisición y que cada uno de los involucrados en el proceso deberá tener en presente al confeccionar cada historia.

La historia clínica es un documento vital en la práctica médica, casi tanto como la actividad médica misma, sobre todo cuando entra a jugar el tema de la responsabilidad civil.
La historia clínica, documento médico, es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica brindada al paciente, siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza, para entre otros supuestos, ser en su momento evaluado, determinando según su resultado el comportamiento médico desde diferentes ángulos, técnico, legal, administrativo.

II) Datos básicos que deben registrase en la Historia Clínica:
La "Historia Clínica", es un documento en el cual se registran actuaciones médicas. En primer lugar, el profesional actuante comenzará identificando al paciente con los datos per-sonales del mismo (nombre, apellido, documento, domicilio).

Una segunda parte se iniciará con el registro de la causa por la cual el paciente requiere los servicios del médico y los resultados de esta primera entrevista, así como lo diagnosticado y las derivaciones, análisis, estudios, etc., que deberán realizarse, para luego poder expedir el diagnóstico definitivo.
Una tercera situación, se desarrollará en los registros del tratamiento, indicaciones, deri-vaciones a especialistas, determinaciones quirúrgicas, etc., de tal forma que la continuidad de la atención medica quede debidamente asentada, así como si es interrumpida por de-cisión del paciente deberá dejarse acreditado y si es posible suscripto por el mismo.
En caso de no poderse efectivizar esto último, el médico deberá informar y requerir de las autoridades del establecimiento el control de dicha situación, mediante la registración de constatación y suscripción por dichas autoridades por dichas autoridades, jefes de guardia, jefes de equipos, etc.
De esta forma queda acreditada la diligencia del profesional médico. La cuarta nota de la registración está relacionada con el seguimiento de la dolencia y los progresos oretrocesos que experimenta la salud del paciente y su correspondiente interpretación medica.
Esto también es de suma trascendencia, pues va marcando la preocupación del médico y establece metodología científica del tratamiento y sus consecuencias terapéuticas.
Luego, tenemos la parte de registración dedicada a las situaciones quirúrgicas, sobre las cuales el médico deberá extremar los cuidados. Ella comienza con la orden de intervención y el motivo de la misma debidamente fundado en los conocimientos científico-tecnológicos; además deberá registrarse minuciosamente cuando se trata de un supuesto de urgencia, donde se han realizado los estudios, análisis, derivaciones pertinentes, es decir, un su-puesto estudiado y analizado.
Por último se registrarán todas las secuelas posteriores hasta el alta del paciente. Cabe agregar que anexo o complementariamente con la historia clínica propiamente dicha, diariamente la enfermería cumplimenta en detalle lo programado por lo médicos señalando en la planillas respectivas cantidad y horarios de la medicación líquidos ingeridos por el paciente, el régimen de comidas y detalles de despliegue. La lectura de la historia clínica y de esas planillas debe mostrar, dinámicamente, la posicióndel enfermo. El médico debe hacer un esfuerzo de adaptarse a la satisfacción correcta de esta exigencia que es como el espejo que refracta el paso de los hechos.

III) Consecuencias legales:
La jurisprudencia ha dicho que la historia clínica debe ser elaborada con precisión, corrección y el mayor detalle posible; es una historia de secuelas de acontecimientos corroborantes de los efectos del actuar (u omisión) sobre el paciente, es como la presunción de la contabilidad para el comerciante, si la lleva en orden no juega en su contra. No es el simple relato, la decisión de una enfermedad aislada; comprende además el comentario, las consideraciones que hace el médico al terminar de analizar al enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio; debe ser clara, precisa, completa yme-tódicamente realizada.
Las consecuencias de una Historia Clínica inexistente o incompleta, en un juicio por mala praxis pueden llegar a ser desvastadoras ya que la misma constituye una presunción de prueba en contra de los profesionales actuantes y por añadidura, del hospital del cual dependen.

IV) El principio de las pruebas dinámicas:
En derecho procesal civil existe un principio básico en materia probatoria: el que alega debe probar; pero actualmente el principio de las cargas dinámicas de la prueba ha revertido el anterior porque se entiende que la carga probatoria reposa sobre la parte que en mejores condiciones de halle en aportarlas; en el caso en análisis, los galenos que atendieron al paciente.
Frente al derecho del paciente a ser informado y a acceder a la historia clínica, surge como contrapartida la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento.
Ello es así, pues de otro modo el damnificado por un error médico carecería de la docu-mentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias.
Si el médico omite confeccionar diariamente la historia clínica, el paciente pierde un crucial elemento de juicio para deslindar responsabilidades quebrantando el deber de colaboración que debe existir por parte de aquel para facilitar la prueba; porque ya sea culposo o impecable el obrar del médico, sólo él puede perjudicarse en ausencia de acreditación de uno u otro extremo, ya que el cumplimiento de la carga de la prueba por parte del paciente se ve obstaculizada por el accionar del galeno, que de por sí es negligente dado que le era exigible la aportación de datos para coadyuvar a la difícil actividad esclarecedora de hechos.

V) Derecho del paciente:
Independientemente del derecho del paciente a la atención en si, si el paciente requiere una fotocopia certificada de la historia clínica deberá serle extendida, quedando el original en el hospital.

VII) Consideraciones finales:
El tema de la historia clínica ha trepado a un nivel de primera significación en las contro-versias por mala praxis. Constituye el mejor y fiel seguimiento en la registración de la dolencia y el tratamiento de curación. Es una verdadera guía y un guarda memoria y hora por hora transmite el pulso más sensible de lo acontecido.
Debe ser por ende la historia oficial y real de ese proceso, y como la sentencia de los jueces responder a la coherencia y lógica interiores, sin autocontradicciones ni eclipses cuyas sombras harán palidecer la confiabilidad de los datos y del relato.
Para ello los datos en la historia clínica deben registrarse diariamente, paso a paso, a medida que se vayan produciendo. Es muy importante que cada profesional complete y firme la historia y coloque el sello correspondiente. Es fundamental que se registre todo lo referente al tratamiento del paciente, desde que ingresa hasta que egresa, aunque no haya estado nunca internado. Es decir, debe darse la misma entidad, en cuanto a la historia clínica, a un caso de un paciente internado en Terapia Intensiva, que uno en observación en la Guardia, que uno en Consultorios Externos y, de ser posible, escribir con letra clara y legible.